Patiënten en cliënten hebben het recht om hun medisch dossier in te zien. Als zorgverlener ben je daarom verplicht om een medisch dossier bij te houden. Volgens de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (Wgbo) is een zorgvuldig bijgehouden dossier van belang om de kwaliteit en de continuïteit van de zorg te waarborgen. Maar waar moet je als zorgverlener allemaal aan denken wat betreft het medisch dossier? Wie mag het medisch dossier inzien? En welke wettelijke regels zijn daaraan verbonden? Wij hebben de meest gestelde vragen over het medisch dossier op een rij gezet.

Het doel van een medisch dossier is om goede zorg te bieden. In het dossier kun je als zorgverlener zien wat de medische achtergrond, gezondheid en situatie van een cliënt is. Zo kun je de behandeling dus goed afstemmen op de cliënt.

Zijn medisch dossiers over het algemeen op orde?

Uit een onderzoek van de Patiëntenfederatie Nederland uit 2016 bleek dat medisch dossiers bij zorgverleners lang niet altijd op orde waren. Maar liefst een kwart van de medische dossiers waren destijds niet in orde. Zo bevatte het niet altijd correcte informatie, ontbrak belangrijke informatie en werd inzage in sommige gevallen geweigerd.

In de afgelopen jaren is er gelukkig een inhaalslag gemaakt. Patiënten en cliënten kunnen over het algemeen zonder problemen in korte tijd hun medisch dossier inzien. Uit onderzoek van het NIVEL blijkt dat patiënten in 89% van de gevallen hun dossier probleemloos kunnen opvragen. Het onjuist verstrekken van een dossier komt volgens het NIVEL niet vaak voor.

Wat wel opvallend is, is dat ongeveer 20% van de patiënten niet bekend is met het recht op inzage in het medisch dossier. Toch is het belangrijk dat patiënten en cliënten zelf op de hoogte zijn van wat er in hun dossier staat, zodat zij zelf ook kunnen teruglezen welke afspraken er gemaakt zijn en welke medicatie zij krijgen. Als zorgverlener kun je hier een rol in spelen door je cliënten hierop te wijzen.

Wiens verantwoordelijkheid is het om te toetsen of cliënten hun medisch dossier inzien?

Natuurlijk is het niet alleen de verantwoordelijkheid van jou als zorgverlener dat jouw cliënten hun medisch dossier inkijken. De cliënt heeft ook een stukje eigen verantwoordelijkheid om hiernaar te vragen. Als zorgverlener kun je je cliënt er natuurlijk wel op wijzen dat hij of zij recht heeft op inzage in zijn of haar medisch dossier.

Welke onderdelen moet een medisch dossier bevatten?

Het medisch dossier bevat gegevens over de gezondheid van jouw cliënten, zoals diagnoses en de voorgeschreven medicijnen. Als zorgverlener ben je verplicht om dit in een dossier bij te houden. In het medisch dossier zitten in elk geval basisgegevens, zoals:

  • Bevindingen bij lichamelijk en psychiatrisch onderzoek
  • Diagnoses
  • Ingestelde behandelingen
  • Voortgang van behandelingen
  • Operatieverslagen
  • Uitslagen van laboratoriumtests
  • Verwijs- en ontslagbrieven
  • Medische scans
  • Verpleegkundige rapportages
  • Brieven en bevindingen van eerdere hulpverleners of deskundigen
  • De informatie die jouw cliënt geeft, bijvoorbeeld een verklaring dat nabestaanden jouw medisch dossier mogen inzien

Wat hoef je als zorgverlener níet in een medisch dossier op te nemen?

Jouw cliënten hebben recht op een compleet medisch dossier, maar er zijn onderdelen die je hier niet in hoeft op te nemen. Sterker nog, sommige gegevens mág je niet eens met je cliënt delen. Stel dat jij een vermoeden hebt van huiselijk geweld, dan hoef je dit niet in het dossier op te nemen. Daarnaast hoef je jouw artsenaantekeningen ook niet aan het dossier toe te voegen.

Mag je zomaar aanpassingen doorvoeren in het medisch dossier?

Als zorgverlener ben je wettelijk verplicht om een dossier te maken over de behandeling van je patiënt of cliënt. Je mag dus zeker wijzingen aanbrengen in het medisch dossier. De cliënt heeft echter wel het recht om tegen wijzigingen in verweer te gaan als hij of zij het er niet mee eens is. In dat geval kunnen zij een aanvullende verklaring in het dossier op laten nemen. Als zorgverlener moet je deze verklaring ook aan het medisch dossier toevoegen als je cliënt daar om vraagt.

Wie mag het medisch dossier inzien?

Jouw cliënt heeft het recht om gegevens in te zien die over zijn of haar behandeling worden bijgehouden. Sinds 1 juli 2020 móet elke Nederlander zelfs digitaal en gratis bij zijn medisch dossier kunnen.

Als zorgverlener mag je gegevens uit het dossier alleen delen met anderen als dat voor de behandeling nodig is én alleen met toestemming van de cliënt. Er zijn echter een aantal uitzonderingen. Zo mag je bijvoorbeeld wel bepaalde informatie verstrekken aan de Raad voor de Kinderbescherming zonder toestemming van het kind of de ouders. Ook mag je gegevens doorsturen aan een advies- en meldpunt huiselijk geweld en kindermishandeling (AMHK). Lees meer over de uitzonderingsgevallen op de website van de Rijksoverheid.

Mogen ouders het medisch dossier van hun kind inzien?

Of ouders het dossier van hun kind mogen inzien, is afhankelijk van de leeftijd. Daarnaast moeten de ouders het gezag over het kind hebben. Is het kind jonger dan 12 jaar? Dan beslissen de ouders over de medische behandeling en hebben zij recht op inzage in het medisch dossier. Is het kind tussen de 12 en 16 jaar? Dan kunnen zowel de ouders als het kind inzage krijgen, alleen hebben zij wel toestemming van het kind nodig. Als het kind ouder dan 16 jaar is, hebben de ouders in principe geen recht op inzage. Alleen als het kind daar toestemming voor geeft.

Mag je inzage in het medisch dossier weigeren?

Een cliënt heeft recht op inzage in zijn medisch dossier. Als een cliënt zijn dossier wil inzien, moet je als zorgverlener aan dit verzoek voldoen. In principe mag je inzage in het medisch dossier dus niet weigeren.

Ook hier geldt natuurlijk weer een uitzondering: is er in het dossier ook informatie opgenomen over een andere persoon en zou diens privacy worden geschaad als je de informatie met je cliënt zou delen? Dan hoef je je cliënt geen inzage te geven in dat deel van het dossier. Dit is bijvoorbeeld het geval als je vertrouwelijke informatie van een familielid over je cliënt hebt opgenomen, zonder dat je cliënt hiervan afweet.

Mag je een medisch dossier delen? En welke wettelijke regels zijn hieraan verbonden?

Als zorgverlener mag je gegevens uit het medisch dossier delen met degenen die rechtstreeks betrokken zijn bij de behandeling. Dit kunnen zowel andere zorgverleners zijn als bijvoorbeeld secretaresses of financieel medewerkers. Gegevens mogen echter alleen gedeeld worden als dit noodzakelijk is voor de werkzaamheden van deze medewerkers. Daarnaast moeten zij een geheimhoudingsplicht hebben. Je mag de gegevens bijvoorbeeld via de mail verzenden naar één of enkele ontvangers.

Elektronisch uitwisselingssysteem

Maak je gebruik van een elektronisch uitwisselingssysteem? Dan werkt het net even anders. In dit geval stel je het medisch dossier van je cliënten namelijk open voor andere zorgverleners, die het dossier kunnen raadplegen. Er staat alleen niet van te voren vast wie die gegevens zullen inzien.

Als je gegevens van cliënten deelt via een elektronisch uitwisselingssysteem, heb je hiervoor expliciet toestemming nodig van de cliënt. Als zorgverlener ben je verplicht om hem of haar hierover te informeren en te vragen of zij het goed vinden dat andere zorgverleners de medische gegevens kunnen inzien.

Hoe lang moet je een medisch dossier bewaren?

De hoofdregel is dat je het medisch dossier van je cliënten 20 jaar moet bewaren. Je rekent vanaf het moment waarop de laatste wijziging in het dossier is aangebracht. Dit is bepaald in de Wgbo. Voor medische gegevens die niet onder de Wgbo vallen, zoals verpleging en verzorging door de thuiszorg, geldt dat je gegevens niet langer hoeft te bewaren dan strikt noodzakelijk is.

Ontvang een gratis checklist

Ben jij zorgverlener en zie je door de bomen het bos niet meer wat betreft het medisch dossier? En wil je precies weten wat er allemaal in het medisch dossier thuishoort en aan welke regels je je moet houden? Download dan de gratis checklist. Heb je nog vragen hierover? Stuur dan een mailtje naar info@yourvirtualassistant.online.